El magistrado hizo lugar a la acción de amparo promovida por el joven, que en junio de 2014 había contratado los servicios de la mutual al haberse quedado sin la cobertura de la obra social de su padre por haber alcanzado la mayoría de edad. En octubre del mismo año, tras sufrir fuertes dolores, el demandante había consultado a una especialista, que dos meses después confirmó la gravedad del padecimiento y le recomendó una cirugía para corregir la escoliosis toracolumbar, por lo que el paciente pidió la cobertura a la aseguradora. Esta, sin embargo, en enero de 2015, le dio de baja por entender que no había denunciado la patología en su declaración jurada de salud.
En la resolución, el juez esgrimió que en la causa está probado que el joven “no obró dolosamente”, dado que, en el momento de contratar el seguro, declaró que padecía una “leve curvatura de columna”, sin saber que ello “fuese una enfermedad o patología manifiesta”, ya que hasta entonces los médicos solo le habían indicado “ejercicios físicos para su dolencia”, sin suministro de medicamentos.
En el mismo sentido, el magistrado señaló que, en el momento de completar la declaración jurada ante la mutual, no había “ningún profesional del arte de curar que pudiera eventualmente haber controlado las respuestas adecuadas al cuestionario, y con ello actuar con cuidado y previsión, de tal manera que le hubiere podido advertir al paciente que la escoliosis es una enfermedad, más todavía si presentaba dolores que le aconsejaban aquellos ejercicios”.
Obrar de buena fe
De acuerdo con el juez, “no se observa que el demandante haya operado dolosamente para causar el error en la empresa con el fin de que esta lo incluya como usuario de los servicios de salud reclamados”.
Por el contrario, según la resolución, la mutual “no obró como debía haber obrado para evitar el error en el cumplimiento de sus metas”. Esto, dado que “solo le requirió (al joven) la declaración jurada”, sin que conste que “se le haya explicitado fehacientemente sobre lo que se considera enfermedades preexistentes y período de carencia a los efectos de la delimitación del contrato; más todavía cuando la norma dispone que la existencia de una enfermedad no puede ser criterio para el rechazo de la admisión de los usuarios (artículo 10 de la citada Ley 26682)”.
Asimismo, el juez concluyó: “no se advierte que el paciente haya tomado conocimiento de la situación para asumir la responsabilidad de informar sobre la enfermedad. Por lo tanto, mal puede tildarse como dolosa la omisión de la enfermedad que lo aquejaba. Por la misma circunstancia, tampoco puede endilgársele el conocimiento de la situación para obtener ventajas y aprovecharse del supuesto error en el que habría incurrido la empresa. Y por la misma situación, tampoco puede enrostrársele haber mentido, como lo alega el representante de la demandada”.
En la misma dirección y “a la luz del principio de buena fe”, el magistrado interpretó que, “si el paciente no ha respondido que padecía escoliosis progresiva, es porque no se le explicó o informó adecuadamente que se trataba de una enfermedad y que si él la padecía debía comunicarla, porque determinaba la existencia y alcance del contrato”. Esto, más aún “cuando al paciente por su dolencia solo le sugirieron realizar ejercicios terapéuticos de elongación muscular paravertebrales e isquiotibiales y fortalecer el abdomen, oblicuos y transversal abdominal”.
Como consecuencia, la prepaga deberá cubrir totalmente los costos del tratamiento, que comprende valoración prequirúrgica, honorarios por cirugía correctiva de escoliosis, materiales y prótesis, anestesia e internación, material descartable y quirúrgicos, sesiones de kinesiología y controles posquirúrgicos en Marcos Juárez.
La resolución ha quedado firme luego de que, el 14 de octubre, la Cámara en lo Criminal y Correccional de Bell Ville rechazó el recurso de apelación planteado por la parte demandada.
Info: La Info Semanal
Fuente: Justicia Córdoba
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(2594) Córdoba - Argentina
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